Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени (MASLD, прежнее название — неалкогольная жировая болезнь печени, NAFLD) становится одной из наиболее распространённых проблем современной гепатологии на фоне роста ожирения и других метаболических нарушений. По данным ВОЗ, в 2022 году избыточная масса тела была у 43% взрослых в мире, а ожирение — у 16%; с 1990 года распространённость ожирения среди взрослых выросла более чем вдвое. Метаанализ 479 исследований с участием более 78 млн человек оценил распространённость жировой болезни печени среди взрослых примерно в 30%, а среди людей с ожирением — в 57,5%. Европейские рекомендации EASL, EASD и EASO относят MASLD к наиболее частым причинам жировой болезни печени и подчёркивают значение фиброза для прогноза. При этом вопрос о том, какой именно режим питания оптимален для таких пациентов, окончательно не решён: обзор Cochrane, включивший 59 рандомизированных исследований изменений образа жизни при жировой болезни печени, отметил значительную неопределённость в отношении клинических исходов из-за небольших исследований и короткого периода наблюдения.
Новое рандомизированное исследование, опубликованное в Cell Metabolism, попыталось отделить эффект самой диеты от эффекта снижения веса. Авторы сравнили три существенно различающихся типа питания у людей с метаболически неблагополучным ожирением: все участники одновременно имели ожирение, предиабет и стеатоз печени. В исследование рандомизировали 55 человек, а полностью завершили его 42 — по 14 в каждой группе. Средний возраст участников составлял около 43 лет, средний индекс массы тела — 38,9 кг/м².
Участников распределили между очень низкоуглеводной кетогенной, средиземноморской и очень низкожировой преимущественно растительной диетами. Разница между ними была весьма выраженной. В кетогенной группе углеводы обеспечивали лишь 4% энергии, жиры — 73%, белок — 23%. В средиземноморской группе это соотношение составляло 50%, 35% и 15%, а в преимущественно растительной низкожировой — 70%, 15% и 15% соответственно. Исследователи готовили и еженедельно выдавали участникам пищу, просили не употреблять другие продукты и калорийные напитки и регулярно контролировали соблюдение режима. В итоге зарегистрированная приверженность превышала 95% во всех трёх группах.
Принципиально важной особенностью работы было практически одинаковое снижение массы тела. Участники на кетогенной диете потеряли в среднем 10,4% исходного веса, на средиземноморской — 10,2%, на низкожировой растительной — 10,1%. Для этого потребовалось в среднем 4,6, 5,4 и 5,1 месяца соответственно. Таким образом, исследователи получили возможность сравнить метаболические результаты при почти одинаковой потере веса.
Все три подхода дали выраженный положительный эффект. Чувствительность скелетных мышц к инсулину после похудения увеличилась примерно на 50%, причём существенной разницы между диетами не обнаружили. Однако в печени результаты оказались другими. Чувствительность печени к инсулину улучшилась во всех группах, но в кетогенной группе её прирост был в два-три раза больше, чем на средиземноморской и низкожировой растительной диетах. Различие было статистически значимым.
Особенно заметной оказалась разница в количестве жира в печени. На кетогенной диете содержание внутрипечёночных триглицеридов снизилось в среднем на 67%, тогда как в обеих других группах — примерно на 45%. В абсолютных значениях среднее содержание жира в печени уменьшилось с 19,4% до 6,2% в кетогенной группе, с 18,1% до 10,3% в средиземноморской и с 17,7% до 9,6% в низкожировой растительной группе.
Авторы также измеряли образование новых жирных кислот в печени — так называемый de novo липогенез. Он уменьшился на кетогенной и средиземноморской диетах, тогда как в низкожировой растительной группе существенного изменения не произошло. Снижение было наиболее выраженным именно в кетогенной группе. Кроме того, чем сильнее уменьшалась суточная концентрация инсулина, тем сильнее снижался печёночный липогенез.
Различия наблюдались и в контроле углеводного обмена. Уровень глюкозы натощак снизился в среднем на 12 мг/дл в кетогенной группе и на 6 мг/дл в каждой из двух других групп. HbA1c уменьшился на 0,6 процентного пункта на кетогенной диете, на 0,1 — на средиземноморской и на 0,4 — на низкожировой растительной. HOMA-IR, показатель инсулинорезистентности, также снижался во всех группах, сильнее всего — при кетогенном питании. При этом двухчасовая глюкоза после стандартного глюкозотолерантного теста улучшилась во всех группах без значимых различий между диетами.
После снижения веса критериям ремиссии предиабета соответствовали 50% участников кетогенной группы, 29% участников средиземноморской группы и 7% участников низкожировой растительной группы. В исследовании ремиссией считали одновременное достижение глюкозы натощак ниже 100 мг/дл, двухчасовой глюкозы после нагрузки ниже 140 мг/дл и HbA1c ниже 5,7%. Различия между группами были статистически значимыми.
Ещё одно важное наблюдение касалось суточных колебаний обмена веществ. За 24 часа средняя концентрация глюкозы снизилась на 20% в кетогенной группе и примерно на 8% в двух других. Суточная концентрация инсулина уменьшилась на 74% на кетогенной диете, на 44% на средиземноморской и на 27% на низкожировой растительной. Одновременно на кетогенной диете более чем в 20 раз увеличился уровень β-гидроксибутирата, что подтверждало развитие кетоза.
С липидами картина оказалась сложнее. Триглицериды натощак снизились во всех группах, но наиболее выраженно на кетогенной диете: в среднем на 82 мг/дл против 41 мг/дл на средиземноморской и 24 мг/дл на низкожировой растительной. При этом при круглосуточном измерении концентрации триглицеридов различий между группами уже не было, поскольку после приёма пищи их уровень у участников кетогенной группы был выше.
Отдельного внимания заслуживают LDL-холестерин и аполипопротеин B, поскольку кетогенная диета в этом исследовании содержала много жиров, включая насыщенные: на них приходилось около 23% всей энергии. Несмотря на это, статистически значимой разницы между тремя диетами по изменению общего холестерина, LDL-холестерина, аполипопротеина B, суточных триглицеридов и артериального давления обнаружено не было. Авторы также зарегистрировали более благоприятные изменения некоторых других липидных показателей в кетогенной группе, включая крупные частицы VLDL и индекс липопротеиновой инсулинорезистентности.
Снижение веса сопровождалось уменьшением как жировой, так и безжировой массы во всех трёх группах. Доля потерянного веса, приходившаяся на жир, составляла около 71% при кетогенной, 74% при средиземноморской и 75% при низкожировой растительной диете, без существенных различий. Таким образом, более выраженное улучшение ряда печёночных показателей в кетогенной группе происходило при сопоставимой общей потере веса и сходных изменениях состава тела.
Серьёзных нежелательных явлений во время исследования зарегистрировано не было, и ни один участник не прекратил участие из-за побочного эффекта. В кетогенной группе увеличилась расчётная скорость клубочковой фильтрации за счёт снижения цистатина C при отсутствии изменения креатинина. В этой же группе увеличилось выделение азота с мочой, что соответствовало более высокому потреблению белка, и снизился уровень 8-изопростана в моче — использованного авторами маркера перекисного окисления липидов и оксидативного стресса.
Исследование имеет важное преимущество перед многими работами по диетологии: участники получали приготовленную исследовательским центром пищу, соблюдение рациона было очень высоким, а потеря веса практически совпадала во всех трёх группах. Благодаря этому авторы смогли лучше оценить влияние различного соотношения белков, жиров и углеводов независимо от величины похудения. При этом выборка была небольшой — анализ завершивших исследование включал лишь 42 человека. Кроме того, два показателя инсулиночувствительности были заранее определены как первичные конечные точки, тогда как остальные результаты рассматривались как дополнительные, исследовательские показатели и для них не проводилась общая поправка на множественные сравнения.
Авторы также подчёркивают, что по этой работе нельзя определить, дала бы менее строгая низкоуглеводная диета без кетоза такие же результаты. Исследование не отвечает и на вопрос, обязательно ли придерживаться кетогенной диеты именно во время снижения веса или аналогичные изменения можно получить, начав её уже на этапе поддержания достигнутой массы. В пределах изученной группы людей с ожирением, предиабетом и стеатозом печени одинаковое снижение массы тела оказалось полезным при всех трёх вариантах питания, однако очень низкоуглеводная кетогенная диета дала более выраженное улучшение ряда показателей обмена веществ в печени, включая содержание жира и чувствительность печени к инсулину.
Терапевт, гепатолог
Заур Оруджев
Добавить комментарий