Inlet patch — это участок слизистой оболочки желудочного типа, расположенный в пищеводе. В медицинском заключении его также могут назвать гетеротопией слизистой оболочки желудка в пищеводе или островком желудочной слизистой. Чаще всего такой участок находится в самой верхней части пищевода, сразу ниже верхнего пищеводного сфинктера, приблизительно на границе пищевода и глотки. При гастроскопии он выглядит как бархатистое пятно лососевого, розового или оранжево-красного цвета, четко выделяющееся на фоне светлой, жемчужно-серой слизистой пищевода. Иногда обнаруживается один небольшой очаг размером всего несколько миллиметров, иногда их бывает несколько. В редких случаях участок достигает нескольких сантиметров и может занимать значительную часть окружности пищевода. Типичным местом остается шейный отдел, хотя отдельные крупные очаги описаны также в средней и нижней части пищевода. При такой локализации врач должен внимательно отличить их от пищевода Барретта, поскольку внешне эти состояния могут быть похожи.
Главная теория происхождения inlet patch связана с внутриутробным развитием. На ранних этапах пищевод эмбриона покрыт цилиндрическим эпителием, который затем постепенно заменяется многослойным плоским эпителием, характерным для нормального пищевода взрослого человека. Предполагается, что на небольшом участке эта замена остается незавершенной, поэтому там сохраняются клетки желудочного типа. По этой причине inlet patch обычно считают врожденной особенностью, хотя обнаружить ее могут спустя десятилетия, во время гастроскопии, выполненной по совершенно другому поводу. Существуют и другие гипотезы. Некоторые исследователи допускают, что такой участок способен появиться вследствие длительного воздействия кислоты, по механизму, отчасти напоминающему формирование пищевода Барретта. Обсуждается также происхождение из протоков подслизистых желез пищевода после их повреждения. У inlet patch и пищевода Барретта действительно обнаружены некоторые общие иммуногистохимические признаки, включая сходную экспрессию цитокератинов и муцинов, однако это самостоятельные состояния, которые обычно расположены в разных отделах пищевода и требуют разного подхода.
Точная распространенность inlet patch неизвестна. При обычной гастроскопии его обнаруживают примерно у 0,1-14,5% обследованных, причем такой широкий разброс во многом объясняется качеством осмотра. Верхний отдел пищевода эндоскоп проходит быстро. Во время введения аппарата врач прежде всего следит за безопасным прохождением глотки и верхнего пищеводного сфинктера, а при завершении исследования этот участок иногда осматривают недостаточно внимательно. Небольшое пятно легко пропустить, если специально не искать его при медленном выведении эндоскопа. В исследованиях, где верхнюю часть пищевода осматривали целенаправленно, inlet patch выявляли значительно чаще. В аутопсийных исследованиях частота желудочной гетеротопии пищевода достигала 21-70%, хотя такие данные нельзя напрямую переносить на всех живых пациентов. Они скорее показывают, насколько часто эта особенность остается незамеченной и насколько редко она вызывает серьезные проблемы.
Улучшить выявление помогает режим NBI — узкоспектральная визуализация, при которой структура и границы слизистой становятся заметнее. В некоторых исследованиях применение NBI увеличивало вероятность обнаружения inlet patch примерно в три раза по сравнению с осмотром только в обычном белом свете. При необходимости могут использоваться хромоэндоскопия с раствором Люголя, конфокальная лазерная эндомикроскопия и оптическая когерентная томография. Эти методы позволяют подробнее рассмотреть поверхность и микроскопическое строение подозрительного участка, но в повседневной практике большинству пациентов они не требуются. Типичный inlet patch опытный эндоскопист обычно распознает по его расположению, цвету и четким границам.
У большинства людей inlet patch никак себя не проявляет и становится случайной находкой. Человек может прожить с ним всю жизнь, не испытывая никаких связанных с ним симптомов. У части пациентов появляются жалобы со стороны горла, гортани и верхней части пищевода: ощущение комка или постороннего предмета в горле, постоянная потребность сглатывать, затруднение или болезненность при глотании, охриплость, першение, хронический кашель, частое покашливание, ощущение слизи в горле и эпизоды ларингоспазма. Такие проявления связывают со строением самого очага. При гистологическом исследовании в нем могут обнаруживаться фундальная, антральная или переходная слизистая. Фундальный, или оксинтический, тип содержит обкладочные клетки, способные вырабатывать соляную кислоту, и главные клетки, участвующие в образовании пищеварительных ферментов. Антральный тип представлен преимущественно железами, вырабатывающими слизь. Если очаг содержит обкладочные клетки и выделяет кислоту, она может раздражать расположенные рядом ткани пищевода, глотки и гортани.
Связь между inlet patch и перечисленными жалобами существует, но оценивать ее нужно осторожно. Ощущение комка в горле, кашель, осиплость и затруднение глотания встречаются при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ларингофарингеальном рефлюксе, эозинофильном эзофагите, нарушениях моторики пищевода, заболеваниях гортани и некоторых функциональных расстройствах. У одного пациента могут одновременно присутствовать несколько причин. Обнаружение inlet patch во время гастроскопии само по себе еще не доказывает, что именно он вызывает все симптомы. Врач сопоставляет характер жалоб, размер и расположение участка, состояние остального пищевода, наличие рефлюкса и результаты лечения. У детей такая гетеротопия тоже может сопровождаться кашлем, охриплостью, нарушением глотания и другими необъяснимыми респираторными или пищеводными симптомами. В педиатрической практике inlet patch нередко остается нераспознанным из-за недостаточно тщательного осмотра верхней части пищевода.
В ткани inlet patch довольно часто обнаруживают хроническое воспаление. Его выраженность иногда связана с инфекцией Helicobacter pylori в желудке, поскольку бактерия может заселять и участок желудочной слизистой в пищеводе. Это не означает, что каждый пациент с inlet patch заражен H. pylori или обязательно нуждается в лечении инфекции. Обследование проводят по обычным показаниям, а при подтверждении H. pylori назначают стандартную эрадикационную терапию. Международная классификация, предложенная Von Rahden, разделяет inlet patch по клиническому значению. К первому типу относят бессимптомные очаги, ко второму — участки, предположительно вызывающие жалобы, к третьему — случаи с доброкачественными осложнениями, включая язвы и сужения. Четвертый тип соответствует дисплазии, пятый — злокачественной опухоли. Для пациента смысл этой классификации прост: подход зависит от того, вызывает ли участок симптомы, имеются ли повреждения слизистой и обнаружены ли измененные клетки.
Доброкачественные осложнения встречаются редко. К ним относятся язвы, кровотечения, рубцовые сужения пищевода, затрудняющие прохождение пищи, и повреждение стенки пищевода. В единичных случаях описаны перфорации и образование трахеопищеводных свищей — патологических сообщений между пищеводом и дыхательными путями. Вероятность осложнений выше при крупных очагах, особенно если они занимают значительную часть окружности пищевода и активно выделяют кислоту. При появлении нарастающего затруднения глотания, боли при глотании, эпизодов застревания пищи, рвоты с кровью или черного стула требуется полноценное обследование независимо от того, был ли ранее обнаружен inlet patch.
Злокачественное перерождение возможно, однако происходит исключительно редко. В мировой медицинской литературе описано менее нескольких десятков убедительных случаев аденокарциномы, возникшей непосредственно в области inlet patch. Поэтому типичный очаг без подозрительных изменений не рассматривают как состояние, требующее регулярных гастроскопий только из-за его наличия. У пациентов с inlet patch несколько чаще обнаруживают пищевод Барретта, в отдельных исследованиях сочетание отмечалось примерно в 17% случаев. Такая статистическая связь не означает неизбежного развития Барретта и не превращает inlet patch в предраковое заболевание. Нижнюю часть пищевода во время гастроскопии оценивают по общим правилам, особенно при длительной изжоге, кислой отрыжке и других признаках гастроэзофагеального рефлюкса.
При типичной эндоскопической картине и отсутствии симптомов лечение обычно не требуется. Международные рекомендации не предусматривают обязательной биопсии и регулярного эндоскопического наблюдения за обычным бессимптомным inlet patch. Биопсия становится обоснованной, если участок выглядит необычно, имеет неровную или узловатую поверхность, изъязвлен, кровоточит, вызывает сужение пищевода, расположен в нетипичном месте либо вызывает подозрение на дисплазию или опухоль. Материал также могут взять, когда необходимо отличить желудочную гетеротопию от пищевода Барретта и других заболеваний. Если гистологическое исследование уже подтвердило желудочную гетеротопию без дисплазии, такой результат в подавляющем большинстве случаев является доброкачественным.
При наличии симптомов лечение начинают с оценки других возможных причин и терапии, уменьшающей кислотность. Чаще назначают ингибиторы протонной помпы, иногда в повышенной дозе, а в отдельных случаях добавляют H2-блокаторы. Такое лечение способно уменьшить раздражение слизистой и обеспечить длительную ремиссию, особенно если жалобы действительно связаны с кислотной секрецией участка или сопутствующим рефлюксом. Одновременно врач оценивает наличие ГЭРБ, эозинофильного эзофагита, нарушений моторики и заболеваний гортани. Отсутствие эффекта от препаратов заставляет пересмотреть причину симптомов и обсудить эндоскопическое лечение.
При стойком ощущении комка в горле, хроническом кашле или других выраженных жалобах, которые сохраняются несмотря на медикаментозную терапию и убедительно связаны с inlet patch, может применяться аргоноплазменная коагуляция. Во время процедуры участок желудочной слизистой обрабатывают потоком ионизированного газа, благодаря чему патологическая ткань разрушается и постепенно замещается обычным эпителием пищевода. Метод считается достаточно эффективным и безопасным при правильном выборе пациентов. Для стойкого исчезновения симптомов важна полная обработка очага, поэтому крупные участки нередко требуют двух или трех процедур. Неполная абляция может привести к сохранению жалоб. Решение принимают индивидуально в специализированном центре, поскольку вмешательство в верхней части пищевода требует опыта и осторожности. При выявлении дисплазии или раннего рака применяют эндоскопическую резекцию слизистой либо эндоскопическую подслизистую диссекцию, позволяющие удалить измененный участок и провести его полноценное гистологическое исследование.
Таким образом, inlet patch чаще всего является врожденной и доброкачественной особенностью слизистой пищевода. У большинства людей он не вызывает симптомов, не требует лечения и не нуждается в регулярном наблюдении. Клиническое значение появляется при наличии убедительно связанных с ним жалоб, воспаления, язвы, сужения или подозрительных изменений поверхности. Главная задача врача заключается в том, чтобы спокойно оценить находку, отличить ее от пищевода Барретта и других заболеваний, определить возможную связь с симптомами и выбрать тактику, соответствующую конкретной ситуации.
Терапевт, гепатолог
Заур Оруджев
Добавить комментарий