В августе 2024 года Международная группа по трансфузионной медицине (ICTMG) представила новые клинические рекомендации, посвящённые применению внутривенного альбумина — одного из самых часто назначаемых препаратов в отделениях интенсивной терапии, нефрологии, кардиохирургии и гепатологии.
Этот документ — результат масштабной работы международной команды специалистов: врачей, исследователей, методологов и даже представителя пациентов. Он основан на анализе десятков рандомизированных клинических исследований и систематических обзоров. Главное в этих рекомендациях — не просто очередной свод правил, а попытка дать врачу инструмент для вдумчивого и обоснованного решения, когда и при каких условиях действительно стоит назначать альбумин, а когда — нет.
Как вообще появился этот документ и зачем он нужен?
Альбумин — белок, получаемый из плазмы крови человека, применяется внутривенно для стабилизации объёма циркулирующей крови, устранения отёков, поддержания давления и других целей. Однако его широкое и порой автоматическое назначение не всегда оправдано. Он дорогостоящий, может вызывать побочные эффекты и, как показали исследования, далеко не во всех ситуациях улучшает состояние пациента.
Цель нового гайда — положить конец рутине, когда альбумин назначается «на всякий случай» или по привычке, и вместо этого предложить понятные, основанные на данных решения, где польза препарата действительно перевешивает возможный вред.
Краткие рекомендации: где альбумин помогает, а где — нет
🟥 Не рекомендуется использовать альбумин в следующих ситуациях:
- У взрослых в реанимации — для восполнения объёма или повышения уровня альбумина в крови.
- У пациентов с ожогами или с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) — тяжёлым нарушением дыхания, при котором лёгкие теряют способность насыщать кровь кислородом.
- В комбинации с мочегонными препаратами для вывода лишней жидкости из организма.
- У детей с инфекцией и нарушением кровообращения — альбумин не снижает смертность.
- У новорождённых с низким уровнем альбумина и дыхательной недостаточностью — препарат не улучшает дыхание.
- У новорождённых с недостаточным объёмом циркулирующей крови — неэффективен в качестве инфузии.
- У пациентов, проходящих диализ — не предотвращает падение давления или перегрузку жидкостью.
- При операциях на сердце — как у взрослых, так и у детей — не улучшает результаты.
- У пациентов с циррозом печени и внебрюшинными инфекциями.
- У госпитализированных пациентов с низким уровнем альбумина, но без других осложнений.
- У амбулаторных пациентов с асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости), если он компенсирован и не вызывает осложнений.
🟩 Допустимо применять альбумин в отдельных случаях:
- При удалении большого объёма асцитической жидкости (более 5 литров) — для предотвращения нарушения кровообращения.
- При спонтанном бактериальном перитоните — тяжёлой инфекции брюшной полости, часто возникающей у пациентов с циррозом — альбумин помогает снизить риск смертельного исхода.
Что касается дозировок, то в гайде они приведены лишь в тех разделах, где применение альбумина допущено. Так, при проведении парацентеза с удалением более 5 литров асцитической жидкости чаще всего использовались схемы введения 6–8 граммов альбумина на каждый литр удалённого объёма или фиксированная доза от 20 до 40 граммов альбумина после процедуры. В случае спонтанного бактериального перитонита рекомендации основаны на исследованиях, где применялась схема: 1,5 г/кг массы тела в первый день и 1,0 г/кг на третий день. Авторы подчёркивают, что эти дозировки не являются универсальными — они отражают лишь наиболее распространённые подходы в клинических испытаниях. При этом в отношении их влияния на ключевые исходы — смертность, развитие почечной недостаточности, количество осложнений — остаются значительные сомнения, поскольку большинство данных основано на небольших, разнородных и методологически ограниченных исследованиях.
Комментарий специалиста
Терапевт-гепатолог Заур Оруджев
Как врач, ежедневно сталкивающийся с пациентами, страдающими от последствий хронических заболеваний печени, я с большим интересом прочитал данный документ. Он подводит черту под многолетней неопределённостью в вопросе: «А стоит ли назначать альбумин в этом случае?»
С точки зрения гепатолога, в руководстве важны три ключевых положения.
Во-первых, альбумин остаётся актуальным при крупнообъёмных парацентезах — когда у пациента удаляют более 5 литров асцитической жидкости. Это подтверждённая практика, способная предотвратить резкое падение давления и ухудшение функций почек.
Во-вторых, его можно использовать при спонтанном бактериальном перитоните. Это опасное, потенциально смертельное осложнение, при котором альбумин, в комплексе с антибиотиками, может снизить смертность.
Однако в других гепатологических ситуациях, включая хроническую гипоальбуминемию (низкий уровень белка в крови), регулярное амбулаторное введение альбумина не продемонстрировало клинически значимой пользы. Особенно это касается пациентов, у которых асцит стабилен, и они получают терапию диуретиками. Мы, как врачи, привыкли действовать из осторожности, стремясь «подстраховаться», но в случае с альбумином это может означать неоправданные расходы и незначительные или отсутствующие клинические эффекты.
Важное достоинство рекомендаций — они не навязывают единую модель поведения, а оставляют место для клинического суждения. В каждом конкретном случае следует учитывать состояние пациента, риски и индивидуальные особенности.
⚠️ Важно помнить
Этот протокол, как и любые другие клинические рекомендации, — не догма и не универсальный шаблон для всех случаев. Он представляет собой вспомогательный инструмент, помогающий врачу принимать обоснованные решения, но не заменяет клинический опыт, здравый смысл и индивидуальный подход.
Большинство выводов в документе основаны на исследованиях с низким или очень низким уровнем доказательности, и рекомендации могут быть пересмотрены в будущем, когда появятся новые, более надёжные данные. Именно поэтому руководство будет регулярно обновляться — по мере развития медицины и накопления знаний.
Добавить комментарий