Когда в анализе крови обнаруживают высокий титр антинуклеарных антител — АНА, — первая мысль у многих пациентов (пообщавшихся с GPT и Google) вполне предсказуема: аутоиммунное заболевание. Чаще всего вспоминают системную красную волчанку (все смотрели доктора Хауса). Такая ассоциация понятна: АНА — это антитела, которые связываются с компонентами ядра клетки, а сам анализ давно используется в диагностике целого ряда аутоиммунных заболеваний. Однако высокий титр АНА сам по себе диагнозом не является. Более того, примерно у 2% людей в общей популяции АНА обнаруживаются в высоком титре, хотя никакого аутоиммунного заболевания у них нет. В новом исследовании высоким считали титр 1:640 и выше. Для врача в такой ситуации возникает закономерный вопрос: если аутоиммунную болезнь исключили, что тогда означает этот результат?
Ответ оказался связан прежде всего с печенью. Исследователи из Vanderbilt University Medical Center проанализировали данные 28 781 человека, у которых не было заболеваний, обычно связанных с положительным АНА. Среди них у 883 человек титр составлял 1:640 и выше. Затем ученые сравнили их с пациентами с низким титром АНА и с теми, у кого анализ был отрицательным. В обеих группах сравнения наиболее выраженные связи обнаружились с заболеваниями печени. Особенно часто высокий титр АНА сочетался с жировой болезнью печени и стеатогепатитом, алкогольным поражением печени и другими хроническими заболеваниями этого органа. Иными словами, высокий АНА у человека без подтвержденного аутоиммунного заболевания может оказаться поводом посмотреть значительно шире привычного ревматологического поиска.
Почему возникает такая связь, исследование окончательно не отвечает. Авторы обсуждают один из возможных механизмов — окислительный стресс. При хроническом употреблении алкоголя, курении, метаболических нарушениях и повреждении печени в клетках образуется больше реактивных соединений, меняются клеточные структуры, а вместе с этим может изменяться и реакция иммунной системы. Известно также, что положительный АНА встречается примерно у трети пациентов с жировой болезнью печени даже при отсутствии аутоиммунного гепатита. При этом новое исследование показывает особенно важную деталь: высокий титр АНА был связан не только с самим заболеванием печени, но и с состояниями, характерными для далеко зашедшего поражения — циррозом, печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, асцитом, нарушением свертывания крови и кровотечениями из пищевода. Авторы подчеркивают, что по дизайну работы нельзя установить, означает ли это более быстрое прогрессирование болезни или другую причинную связь.
Интересно и другое: высокий титр АНА чаще встречался у людей с ожирением и сахарным диабетом — двумя важнейшими факторами риска метаболического поражения печени. При этом средний индекс массы тела между группами существенно не различался, поэтому связь оказалась сложнее, чем простая зависимость «чем выше вес, тем выше АНА». Сами авторы допускают, что часть этой ассоциации может объясняться именно жировой болезнью печени.
Для клинической практики вывод из этой работы довольно простой. Если обнаружен АНА 1:640 и выше, аутоиммунное заболевание исключено, а объяснения высокому титру по-прежнему нет, на этом диагностический поиск заканчивать рано. Заболевания печени, в том числе неаутоиммунные, стоит включить в число возможных причин такого результата. Именно к этому выводу приходят и сами авторы исследования. Высокий АНА по-прежнему требует грамотной оценки в контексте симптомов и других анализов, но воспринимать его исключительно как маркер ревматологической болезни уже нельзя. Иногда этот анализ, назначенный совсем по другому поводу, может оказаться первым сигналом, что внимательнее посмотреть нужно на печень.
Терапевт, гепатолог
Заур Ореджев
Добавить комментарий